Przedszkole Preludium

PRZEDSZKOLE PRELUDIUM
ul. Niepołomicka 22A GDAŃSK
Tel: 602-410-339

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA

* wymagane informacje

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Przedszkola Preludium od dnia*:

DANE OSOBOWE DZIECKA*:
Imię (Imiona): Nazwisko:
Data urodzenia: Miejsce urodzenia:
PESEL:

Adres zameldowania dziecka*:
Miejscowość: kod pocztowy: Gmina:
ul. Nr domu/mieszkania
Adres zamieszkania dziecka:
Miejscowość: kod pocztowy: Gmina:
ul. Nr domu/mieszkania

DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ*:
Imię: Nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego:
Adres zamieszkania:
Miejsce pracy/zawód:
KONTAKT:
Telefon: Telefon do pracy:
Adres e-mail:

DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO*:
Imię: Nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego:
Adres zamieszkania:
Miejsce pracy/zawód:
KONTAKT:
Telefon: Telefon do pracy:
Adres e-mail:

Czy oboje rodzice/opiekunowie posiadają pełne prawa rodzicielskie wobec dziecka*? TAK NIE
Osoby uprawnione do odbierania dziecka z Przedszkola Preludium:

Informacje dotyczące dziecka:
1. Czy dziecko uczęszczało do żłobka*? TAK NIE
Czy dziecko uczęszczało do przedszkola*? TAK NIE
Jeśli tak
- jak długo?
- jak to znosiło? bez problemu chodziło niechętnie
2. Czy chętnie zostaje z opiekunami?* TAK NIE
3. Czy ma rodzeństwo?* TAK NIE
Jeśli tak to proszę podać imiona i wiek rodzeństwa:
4. Czy potrafi samodzielnie*:
- ubrać się? TAK NIE Z pomocą dorosłego
- skorzystać z toalety? TAK NIE Z pomocą dorosłego
- zjeść posiłek? TAK NIE Z pomocą dorosłego
5. Co robi najchętniej (ulubione czynności, zabawy itp.)?

6. Inne ważne informacje o dziecku (proszę wymienić wszystko, co jest istotne dla dobrego samopoczucia dziecka i opieki nad nim).

7. Dodatkowe ważne informacje dotyczące zdrowia dziecka (np. stałe choroby, alergie, wady rozwojowe).

Wszystkie odpowiedzi są wymagane z wyjątkiem pytań 5, 6, 7.